湿疹的中医辩证疗法
# 湿疹的辨证思路
湿疹临床很常见,瘙痒和皮损给患者带来很大痛苦。西医认为病因不清楚,没有特效的治疗方法,建议避免诱因,对症治疗。中医则不同,因为思维方式不同。中医有办法。早在《黄帝内经》就有关于“诸痛痒疮皆属于心”的病机论述,后世医家不断丰富具体理论和治疗经验。近现代临床大家们运用辨证论治的思维方式积累了系统丰富的经验,取得了可靠的疗效。现对湿疹的辨证论治方法和用药经验介绍如下,请同道批评。
笔者认为,湿疹辨证要抓住“痒”和“疮”,根据《黄帝内径》病机十九条“诸痛痒疮,皆属于心”的启发,湿疹发病的基本病机应该是:内有心郁之火,外有风湿之邪。治疗的基本原则是疏清郁结之心火,搜祛风湿之外邪。
自拟湿疹1号方:
生地15醋柴胡10竹叶3灯芯3通草3防风10苍术10白蒺藜10茯苓15苦参5当归10川芎10乌梢蛇10。
此外,还要做到以下“七辨”
第一、辨急慢:急性湿疹以渗出为主,重在祛湿止痒。慢性湿疹以浸润肥厚脱屑为主,重在搜风止痒。
第二、辨年龄:不同年龄段发病病机不同,男性可以分为少儿期、青壮年期、老年期。
第三、辨男女:男女的生理功能有差异,发病机理自然不同,治疗就不同。女性可分为月经初潮之前阶段、来月经阶段、绝经之后阶段。
第四、辨体质:根据中医体质学说,体质不同,辨证内容不同,论治就有差异。
第五、辨虚实:这是中医全身调理,有全身调整达到解决局部问题的方法。
第六、辨寒热:不辨寒热,动手就错,这是临床经验之谈。
第七、辨病因:通过详细询问病史,四诊合参,结合性别、年龄、体质、寒热、虚实之不同,得出内因和外因是如何相互作用发病的。
这“七辨”是笔者在吸收百家经验并运用于临床之后逐渐悟出的道理,有提纲挈领的作用,使中医治疗湿疹的辨证论治思维一目了然。具体的用药则可以仁者见仁,智者见智。
湿疹 (opens new window)是一种变态反应性皮肤病,常因发生情况不一,而其名各异,如发生在外耳部者名旋耳疮;发生在阴囊者名肾囊风;发生在四肢屈侧肘窝膝窝者名四弯风;发生在小腿部者为裙边风;发生在小儿者名奶癣 (opens new window),或曰胎疫等。
中医认为其发病原因乃先天禀赋不耐,后天失调养;饮食不节,过食醒发动风之食物,炙熄厚味,浓茶烟酒,辛辣刺激之品,伤及脾胃;生湿停饮,使脾为湿困,水湿停滞,或因外感淋雨涉水,久卧湿地医学|教育网整理。使内外湿邪相搏久而化热,湿热蕴结,充于肌肤腠理,浸淫肌肤而发病,湿热化火可发为急性湿疹,常表现热重于湿,湿热蕴结肌肤则多为慢性湿疹,常表现为湿重于热。湿邪郁久亦可化燥伤阴致脾虚血燥。
# 1.脾虚血燥型
主证:多见于慢性湿疹。病程日久,皮损以“厚”为突出特点。皮肤粗糙肥厚,相对局限,有明显瘙痒,易倾向渗出,表面有抓痕、血痂,可伴色素沉着。可有身倦乏力,食纳不香,失眠多梦等。舌质淡、体胖、苔白、脉沉缓。
辨证:脾虚血燥,肌肤失养。治法:健脾燥湿,养血润肤。
处方:健脾润肤汤加减:党参10g、茯苓l0g、白术l0g、当归l0g、赤白芍各l0g、熟地l0g、丹参15g、鸡血藤15g、白鲜皮30g、苦参15g、首乌藤30g、刺蒺藜30g、地肤子15g、陈皮10g、积壳l0g.
# 2.湿热内蕴,湿重于热(湿盛型)
主证:多见于亚急性湿疹及体弱脾虚患急性湿疹者。表现为皮肤轻度潮红,有淡红色或暗红色粟粒状丘疹、水疱、轻度糜烂、渗出、结痂、脱屑反复发作者,痒重抓后糜烂渗出不止。可有胃脘满闷,饮食不香,口中黏腻,口渴而不思饮,身倦乏力,女性白带清稀,淡而不臭,便不干或先干后塘,小便清长。舌质淡,苔白腻,脉沉缓。
辨证:湿热内蕴,湿盛于热。治法:清脾除湿,佐以清热。
处方:清脾除湿汤加减:生白术l0g、生积壳l0g、生慧米30g、生芡实l0g、生扁豆l0g、生黄柏l0g、干生地30g、黄苓l0g、茵陈30g、车前子15g、泽泻15g、白鲜皮30g、苦参15g.
# 3.湿热内蕴、热盛于湿(热盛型)
主证:发病急、病程短,相当于急性湿疹或慢性湿疹急性发作。表现为皮肤潮红肿胀灼热,状如涂丹,继而粟疹成片或水疙密集,渗液流津,瘙痒无休,抓后痒痛相兼,渗出不止。常伴身热心烦,口渴思饮,大便秘 (opens new window)结,小溲黄赤,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。
辨证:湿热内蕴,热盛于湿。乃因内热炽盛,蕴湿不化,或兼感毒热或风热之邪,继发感染或外感风邪,风湿热毒搏结,薰蒸肌肤而发。血热毒盛则斑疹鲜红灼热,湿蕴不化则见肿胀水疱,脂水淋漓;蕴热化火,心火内生则心烦不眠、瘙痒难忍。
处方:历经龙胆泻肝汤、清热除湿汤、清肤合剂、石兰草煎剂几个发展阶段,笔者总结组创了石兰草方:生石膏30g、板蓝根30g、龙胆草l0g、车前草30g、黄芩log、干生地30g、丹皮15g、赤芍15g、马齿苋30g、六一散30g.
# 顽固性湿疹的辩证思路与治疗体会
湿疹是皮肤科常见病、多发病。顽固性湿疹一般方法难以奏效。就中医皮肤科而言,湿疹的病因病机十分复杂,其辨证治疗也最能彰显功底、思路与方法。若辨证有误,或用药不妥,轻者不见丝毫疗效,重者导致病情加剧。笔者多年来对本病的辨证治疗积累了一定的经验和体会,今捉笔成文,以飨同道。
# 丘疱疹者
辛通则散
密集成片的丘疱疹是湿疹的常见皮损,也是湿疹初发时的特征性表现。通常习惯采用清热利湿之法,但有相当一部分患者久治无效。临床体会,湿疹在以密集丘疱疹为主要皮损时,表明湿郁在表,经云:“郁者发之”,当给予辛散流动之剂,或辛散与清利结合,湿邪自外、内同时排出,疾病很快痊愈。具体到每一位患者,则又需因人而异。
1.体壮而无虚证者,径可辛散结合清利。麻黄、荆芥、防风、桂枝、栀子、黄柏、苍术、薏苡仁、厚朴、通草等可选用。
2.平素脾虚者,辛散的同时添加补气健脾之品,还要注意用药不可过于苦寒。
3.伴有阳气不足者,应酌加附子、桂枝等温通之品,使湿邪气化流通而散。辛温与苦寒并行不悖,相反相成。
总之,不可一味清热利湿,否则往往导致湿郁难除,病程迁延。
病案举例
方某,女,29岁,2008年2月3日初诊。病史:妊娠5个月,1月余前全身出密集丘疱疹,剧烈瘙痒,面积渐扩大,曾在武汉市某院治疗,效不佳。刻诊形瘦面白,全身大小不等的片状密集丘疱疹,剧痒,腹大,纳可,大便干结。舌淡红,苔薄腻,脉平。
诊断:妊娠湿疹。辨证:湿热蕴肤。治法:辛散除湿,清热止痒。方药用三九免煎颗粒:荆芥2包,防风2包,苍术2包,生苡仁2包,陈皮2包,当归2包,黄柏2包,白鲜皮2包,地肤子2包,通草1包。水冲服。
连服14副,皮损大部分消退,原方加茯苓、栀子各2包,又服7副,皮损完全消退,瘙痒亦止。患者非常高兴,后又主动介绍其他患者来诊病。
# 冬季湿疹
温法为先
临床所见湿疹,不少具有季节性,有夏季易发且加重者,也有每至秋冬即发作,到春暖则减轻或自愈者。此型湿疹用清热利湿之品往往无效,甚或导致脾胃受损。
张介宾谓:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”笔者体会,秋冬天寒发病者,其阳气一定不足,阳虚则水湿不化,外加风寒紧束,毛孔闭郁,湿郁化热,走于肌表,则为湿疹。因此,温阳、通阳非常重要。若形寒怕冷,舌淡苔白腻,皮损色黯者,阳虚已极,径可以大温为主,制附子、干姜、桂枝、麻黄为主药,酌加白鲜皮、地肤子等;若畏寒,但舌苔黄腻或舌质稍红,为外寒且内有湿热,宜温清并举,湿热即去;若无畏寒怕冷,体质不弱,可以通散为主,兼清湿热,药用生黄芪、麻黄、桂枝、防风、苍术、白鲜皮、地肤子、生姜等。
冬季湿疹,不宜苦寒太过。外寒束表,湿郁难散,更易化热;湿热在内,不事温通,难以通达排出。当然,温通的同时,勿忘清利,否则易致短期内湿热加重。
病案举例
顾某,男,57岁,2008年1月14日初诊。病史:4年前始于双手掌指出深在性水疱,痒,渐至双手掌指干燥、脱屑、皲裂疼痛。一年前全身其他部位出现丘疱疹,红斑,痒,皮损对称,冬发而重,夏季自愈,畏寒怕冷。舌淡,苔薄白稍腻,脉平。
诊断:湿疹。辨证:卫阳不足,湿热蕴肤。治法:温阳固表,清热除湿。方药:生黄芪18g,制附子6g(先煎),桂枝9g,防风18g,苍术15g,云苓20g,陈皮9g,益母草15g,黄柏10g,白鲜皮30g,地肤子30g,泽泻10g。7副,水煎服。去炎松尿素软膏外用。
药后皮损减轻,原方续服7副后,躯干、四肢皮损完全消退,仅剩手掌指干燥、脱屑。舌淡,苔薄白,脉平。原方酌加养血润肤之品:生黄芪15g,桂枝9g,制附子6g(先煎),苍术15g,陈皮9g,当归15g,鸡血藤30g,白芍18g,白鲜皮30g,山药15g,砂仁9g,甘草6g。7副,水煎服。
王某,男,43岁,省人民医院药局职工。2009年10月29日初诊。主诉:全身出密集丘疱疹,剧痒半月余。病史:半月前不明原因地全身出密集丘疱疹,剧痒,自服扑尔敏等未效,在河南中医学院三附院吃中药几天反见加重,后到某省级医院皮肤科就诊,给服强的松已4天(4片/日),皮损略有好转,现仍在服强的松。经友人介绍家中求诊。诊见全身密集丘疱疹,面部、耳部较重,痒甚,痛苦异常。纳食可,二便如常,形体壮实,性格豪爽。舌淡红,苔白腻,脉无异常。
诊断:泛发性湿疹。患者发病于深秋之际,风寒外束肌表,腠理闭塞,肺失宣畅,津气不得敷布,聚集而为湿热,则为丘疱疹及瘙痒,舌淡红、苔白腻乃属内无热,湿邪蕴育之征,形体壮实、脉平,说明正气不虚。风寒乃致病之因,湿热是其标也。证属外寒束表,湿热蕴肤。治法:辛温通散,除湿清热。方药:生黄芪18g,生麻黄9g,桂枝12g,防风20g,苍术15g,生薏苡仁30g,陈皮10g,黄柏10g,生桑皮15g,白鲜皮30g,通草9g。3副,水煎服。
2009年11月02日二诊:服药半副即明显见效,3副服完,皮损全部消退,痒止,皮肤恢复正常而愈。随访至今,未见复发。
# 手部湿疹
健脾渗湿,勿忘通阳
手部湿疹之常见和难治是人所共知的,但若思路开阔,辨证丝丝入扣,取得良好疗效并非很难。脾主四肢,脾虚运化失职,则水湿随经流于四肢,形成手部或足部湿疹。若表现为手部深在性水疱,或伴有纳差、腹胀、便溏者,径可健脾渗湿,脾健则水湿自去;若兼有畏寒,或培土健脾已久,水湿依然不化者,宜加用温通之品,所谓“阳光一出,阴霾四散”。若皮损干燥、肥厚、皲裂,则系脾虚日久,湿未尽去而阴血已亏,肌肤失养而致,此时养血润肤固然重要,但切不可忘记健脾祛湿,阴血亏是果,脾虚湿蕴,气血生化无源才是因,用药宜补消结合,动静结合。脾气健则水湿除,气血不断生化而滋润肌肤,病即愈而复发少矣。
病案举例
刘某,男,41岁,2005年4月12日初诊。病史:1年前手足出深在性水疱,伴脱屑、瘙痒,水疱此起彼伏,甚则糜烂,迁延不愈,遂到郑州大学一附院皮肤科就诊,诊为“湿疹”,俾服多种抗组胺药无效,又转请多位名家诊治,均令其长期服用“阿塞松片”,外搽多种强效激素药膏,服药则皮损消退,停药则皮损发作,连续服“阿塞松片”一年后,血压升高,满月脸,体重增加等激素副作用均出现,遂自行停药,血压渐恢复正常,体型也渐趋正常,但手足水疱依然不断出现,痛苦异常,乃转至我处中医治疗。查其形体瘦削,面黄不华,兼有黄褐斑。手足深在性水疱,脱屑、瘙痒,皮损以手掌指较甚。伴有纳食欠佳,大便经常溏薄,日2~3次,腹痛不适(肠易激综合征)。舌淡黯而胖,有齿印,苔白稍腻,脉滑弱。
诊断:手足湿疹。辨证:脾阳不足,湿邪内蕴。治法:益气健脾除湿。方用参苓白术散加减:党参12g,炒白术12g,云苓20g,炒苡仁30g,炒扁豆15g,防风12g,桔梗9g,砂仁9g,炒山药20g,白鲜皮30g,地肤子20g,炙甘草9g。7副,水煎服。去炎松霜外用。
药后水疱减少,瘙痒减轻,腹中较前舒服,舌脉同前。原方续服14副,皮损完全消退,脱屑已无,患者十分高兴。唯大便仍稀溏,日2~3次,拟以治肠病为主,方药:党参12g,炒白术12g,云苓20g,炒苡仁30g,炒扁豆15g,防风12g,桔梗9g,砂仁9g,煨肉豆蔻15g,桂枝9g,白鲜皮30g,炙甘草9g。21副,水煎服,日1剂。用上方加减持续服药近一年,患者原患有的手部湿疹基本痊愈且较稳定,而且其多年的肠易激综合征也治愈,大便恢复正常,面部黄褐斑也基本退净。异病同治,此之谓也。
# 干性湿疹
辛润而泽
秋冬季节,临床常可见到一些皮肤干燥而且伴有红斑丘疹脱屑的湿疹患者,西医称为“皮脂缺乏性湿疹”。多见于中老年人,小儿也常见到。整体看来,这些患者大多形体消瘦,面色无华,往往多处求医却疗效欠佳。此类湿疹发病有一定的规律,即秋冬天冷时发病或加重,春暖天热时自然减轻或痊愈。病人往往畏寒怕冷、四末不温。
临床体会,除皮损外,舌淡苔白而润者,乃阳气虚损,复被外寒束郁,津气不能输布而致,可用辛通温润之法,如桂枝、生黄芪、防风、荆芥、白芍、当归、鸡血藤、何首乌之类,阳气通而津血敷布,则疾病自愈;若舌质稍红或红,苔薄黄腻者,表明内有郁热,外有寒束,宜外通内清,选择荆芥、防风、桂枝、苍术、栀子、黄柏、益母草、白芍、鸡血藤、生地、白僵蚕等,使外寒去,阳气通,内热除,则阴血濡润,皮损消退;若无明显畏寒,仅有舌淡,荆防四物汤或当归饮子略加燥湿之品投之即可。
病案举例
赵某,女,43岁。2007年11月7日初诊。病史:秋冬则小腿出丘疹、干燥、脱屑、瘙痒十余年。曾在多家省级医院服中西药未效。现小腿伸侧对称性淡红斑、干燥脱屑,少许丘疹、瘙痒,面黄形瘦,多梦。月经前期,时一月二潮,黄带,乏力。舌淡红稍暗,苔薄白,脉弱。
诊断:皮脂缺乏性湿疹。辨证:风寒束表,卫阳虚弱,肌肤失养。治法:辛散温润,兼除湿止痒。方药:荆芥9g,防风15g,桂枝9g,生黄芪18g,当归15g,白芍18g,鸡血藤20g,苍术12g,云苓18g,陈皮9g,白鲜皮30g,白僵蚕12g。8副,水煎服,日1副。
二诊:药后皮损明显减轻,瘙痒著减,即使天冷也未再痒,舌脉同前。原方化裁持续服用1个半月,皮损完全消退而愈。随访半年,未再发作。
综上可见,有些湿疹之所以顽固难治,关键在于医生只知道清热除湿或健脾祛湿,较少考虑到阳气病变在湿疹发生、发展中的重要作用。而阳气之虚损又常常与湿热、脾虚、外寒等夹杂并存,寒热虚实互见。因此,辛散与苦寒、辛温与清利、补与泻、升与降,深刻领会其相互态势与关系,然后遣方用药,方能祛其邪,复其正,令阴阳平和,长安而不病。
【本文选自人民卫生出版社2016年出版的《皮肤病中医诊疗思路与病例分析》,主编:刘爱民。】版权归原作者所有,转载请注明出处。
# 湿疹 (opens new window)的病因
湿疹病因复杂**,致敏因素较多,往往不易查清,即使查清,也不易避免或消除,这导致湿疹顽固难治和易于复发,概括起来,**主要与以下因素有关。
1**.本病有遗传倾向**:可出现过敏性皮炎、哮喘 (opens new window)、荨麻疹等:不能耐受生活和工作中的许多对正常人无害的刺激**,斑贴试验时可对多种物质发生阳性反应,即使除去某些致敏原,**湿疹皮损也不易很快消失。
2.内部因素
体内感染病灶:慢性胆囊炎、扁桃腺炎、齿龈炎、肠寄生虫等;
内分泌及代谢障碍:糖尿病 (opens new window)、月经、妊娠等;
肢体血循环障碍:下肢静脉曲张;
神经精神因素:精神紧张**,过度疲劳,**神经受损(患侧易发生湿疹)。
3.外部因素
食物:鱼、虾、蟹、牛羊肉等
吸入物:花粉、尘螨、皮毛、皮屑等
微生物:体表的化脓性球菌、浅表真菌的感染
物理因素:日光、寒冷、湿热等气候变化
化学物品:化妆品、洗涤剂等
4.部位不同,原因不同
手部湿疹: 除特应性素质外**,**部分患者的发病可能与职业、情绪和气候等因素有关。洗涤剂等刺激往往使病情恶化。
乳房湿疹:常与哺乳和局部刺激有关**,停止哺乳和局部刺激,**症状可迅速改善。
外阴、阴囊和肛门湿疹:由于神经分布丰富**,局部瘙痒剧烈,**常因过度搔抓、热水烫洗而导致长期反复发作。
汗疱疹:病因不清**,过去认为是由于手足多汗,汗液潴留于皮内而引起,现在多认为是一种内源性皮肤湿疹样反应。好发于春夏季节,每年定期发作,**入冬自愈。金属镍、铬的系统性过敏及精神因素与发病有一定的关系。
总之**,**湿疹的发病往往是诸多内因和外因相互作用的结果。目前多数学者认为其发病机制可能与迟发型变态反应有关。
如何治疗湿疹?
湿疹的治疗宜根据患者的个体化需求**,**兼顾患者的年龄、疾病的严重程度、部位、是否存在感染、对过去治疗的反应及经济状况等综合考虑。
**1.寻找和避免各种可疑的致病因素:如发病期避免辛辣食物及酒类,有鱼虾过敏者忌食鱼虾;避免热水烫洗;消除体内慢性病灶及其它全身性疾患;保持情神愉快,不宜过度劳累,**避免紧张。
**2.**内服药疗法
急性期可选用钙剂、维生素C、硫代硫酸钠等**,或用普鲁卡因静脉封闭疗法。如合并感染者,**应加用抗生素。
抗组胺药:如酮替芬、赛庚定、羟嗪、苯海拉明等传统镇静抗组胺药主要应用于晚间瘙痒者**,**第二代较少镇静作用的抗组胺药 (西替利嗪或左西替利嗪、氯雷他定或地氯雷他定、咪唑斯汀、依匹斯汀等)具有抗过敏、抗炎作用。
3)糖皮质激素:具有抗过敏、抗炎、抗增生及免疫抑制作用**,起效迅速而作用肯定,对病重及—般治疗不能控制者,可考虑短期用药,但宜逐渐减量,以免反跳。原则上尽量不用或少用,**尤其是儿童。
4)免疫抑制剂:对病情严重及—般治疗不能控制者**,可考虑酌情选用雷公藤制剂、硫唑嘌呤等,**需密切监视不良反应。
5)免疫调节剂:重组人Y一干扰素、胸腺肽、转移因子或介苗多糖核酸注射液等。
6)抗生素:细菌 (主要是金黄色葡萄球菌)在皮肤上繁殖**,往往加重湿疹,可选用大环内酯类、头孢类或喹诺酮类抗生素,**中成药丹参酮胶囊也可选用。
7)其他:甘草酸二铵、抗白三烯 (如孟鲁司特、扎鲁司特)、沙利度胺及中医药等可选择应用。
3.局部药物治疗
根据皮损形态特点**,选用适当的剂型和药物。急性期,红肿明显,渗出多时,可选择溶液作冷湿敷,渗出减少,呈水疱和糜烂时,可用氧化锌油,或用皮质类固醇霜剂;亚急性期,**呈红斑和丘疹时可选用洗剂、乳剂、糊剂;慢性期可选用软膏、硬膏、涂膜剂。
1)糖皮质激素外用制剂 :该类制剂具有抗炎、抗过敏、止痒特性。应根据患者年龄、皮损部位及程度选择不同强度的糖皮质激素。强效如新适确得软膏、中效如芙美松、艾洛松、澳能软膏。婴幼儿宜选用中、弱效**,**成人多使用中、强效。对于眼睑、面部和皮肤皱褶部位宜选择较弱效的糖皮质激素。
2)免疫抑制剂:用于对糖皮质激素或其他疗法反应不佳或不适宜应用糖皮质激素的2岁以上湿疹患者**,**常用的有他克莫司、吡美莫司软膏等。
3)中药制剂:除湿止痒软膏、羌月软膏、铍宝软膏、舒肤特擦剂、冰黄肤乐软膏等可选用。
4)止痒剂:5%多塞平霜、辣椒辣素、艾迪特软膏等外用均有减轻瘙痒作用。
5)抗生素制剂 :由于细菌或真菌可通过产生超抗原的作用**,诱发或加重皮炎或湿疹,**在外用糖皮质激素的同时加用可有利于加快控制炎症。如莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏等。
6)其他:有些大医院的自配药如复方锌糊、硼酸溶液等。
**4.**其它疗法
对于顽固限局肥厚性损害可用糖皮质激素局部注射**,**中波紫外线 (UVAB)、长波紫外线 (UVA)、浅层X线照射和放射性同位素贴敷。中医中药及针灸有辅助疗效。
通过上述干预治疗措施**,一般能够控制其症状,延长缓解期,减少合并症,**提高患者及其家庭的生活质量。
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